Множественная миелома: симптомы и лечение, причины, классификация (видео)

Миеломная болезнь – это опасный недуг, который характеризуется развитием опухолей из клеток плазмы крови, негативно воздействующих прежде всего на костный мозг и кости в организме человека. Заболевание очень опасное, но встречается не очень часто.

В большей степени болезни подвержены болезни люди пожилого возраста (как, правило 50-60 лет) и в преимущественном большинстве поражает она представителей сильной половины человечества. Для избавления от миеломы применяются классические методы избавления от рака: лучевая терапия, химиотерапия и др.

При своевременном и правильном лечении в 95% случаев наблюдается полная ремиссия и восстановление больного.

Что такое множественная миелома?

Множественная миелома (миеломная болезнь) – это злокачественное заболевание, образование опухолей, которые развиваются из В-клеток крови и поражают костный скелет, разрушающе воздействуя на кости. Важно понимать природу развития болезни, причины, которые ее спровоцировали и знать симптомы проявления.

Так, при нормальном функционировании организма, вырабатываются защитные плазматические клетки, которые поддерживают иммунитет человека. Для борьбы с заболеваниями задействуются, как правило, лимфоциты, которые делятся на Т-клетки (защищают от вирусов) и В-клетки (обеспечивающие защиту от инфекции).

При инфекционном заболевании клетки второго типа трансформируются в плазму и вырабатывают антитела, которые направлены на борьбу с возбудителем заболевания.

Причины развития заболевания

Достоверно установить истинную причину развития множественной миеломы научным и медицинским работникам не удалось, но выявлены факторы, которые могут способствовать ее образованию:

• Наличие патологических изменений в структуре ДНК.
• Радиационное воздействие на организм (в частности, у многих ликвидаторов аварии на ЧАЭС или жителей загрязненных территорий с возрастом стало проявляться данное заболевание). Кроме того, способствовать развитию миеломы может частый контакт с ядами, химическими веществами.
• Наличие наследственной предрасположенности к миеломе или другим злокачественным образованиям.
• Ожирение, в следствие которого нарушаются обменные процессы, что увеличивает шансы развития заболевания.
• Мужской пол и возраст старше 40 лет (у представителей более молодого поколения заболевание встречается крайне редки – это скорее исключение).
• Занятость в нефтяной или горнолыжной промышленности.

Симптомы множественной миеломы

Множественная миелома на начальных этапах развития проявляется бессимптомно, что затрудняет диагностику болезни на ранних стадиях. С ростом количества миелом появляются тревожные признаки, которые свидетельствуют о патологических изменениях в организме и требуют тщательного обследования пациента и постановки диагноза. К основным симптомам недуга относится:

• Слабость организма.
• Быстрая утомляемость, снижение работоспособности.
• Отсутствие аппетита, что приводит к потере веса.
• Появление тошноты, рвоты.
• Изменение походки, появление шаткости во время ходьбы.
• Значительное снижение физической активности.
• Боль в костях, которая постоянно возрастает и плохо поддается воздействиям анальгетических средств. В большинстве случаев болезненные ощущения локализуются в области поясницы. Появляется боль из-за того, что миеломные клетки воздействуют на костную ткань, разрушают ее, образовывая полости.
• Разрушение костей изнутри, в частности, позвонков, что приводит к оседанию позвоночника, а следовательно, к снижению роста человека на пару сантиметров.
• Значительное повышение уровня кальция из-за разрушения костей.
• Увеличение количество выделяемой мочи (вызвано гиперкальциемией), что приводит к обезвоживанию организма.
• Болезненные ощущения в мышцах, сухожилиях и даже сердце – вызвано это отложением белка, которые нарушают функционирование органов.
• Частые патологические переломы, которые возникают из-за образования полостей в костях, ослабевания их структуры, повышения хрупкости. В результате таких изменений развивается остеопороз, когда кости ломаются даже при малейшем воздействии на них.
• Нарушение выработки кровяных телец, что приводит к анемии.
• Значительное снижение защитной функции организма, в результате чего пациент подвержен вирусным и инфекционным заболеваниям.
• В особо запущенных случаях наблюдается паралич, потеря чувствительности конечностей.
• Развитие миеломной нефропатии – нарушение функционирования почек из-за отложений кальция в почечных протоках, образования камней. Кроме того, увеличение белка также оказывает негативное воздействие на органы.
• Развитие анемии из-за снижения способности костного мозга синтезировать эритроциты.
• Повышение вязкости крови, что нарушает свертываемость крови, приводит к образованию тромбов.
• Значительное снижение тромбоцитов в крови может спровоцировать спонтанное кровотечение, увеличение кровяных выделений у женщин в период менструации.

Диагностика болезни

Установить точный диагноз может только врач после тщательного обследования пациента, проведения ряда анализов и изучения всех результатов. При проявлении первых признаков следует обратиться к терапевту, а также получить консультацию гематолога. Для того чтобы увидеть полную картину состояния здоровья больного необходимо провести следующие диагностические процедуры:

• Прежде всего собрать полный анамнез о здоровье пациента: когда появились признаки, наличие аналогичной болезни у представителей старшего поколения, какие имеются хронические заболевания.
• Тщательный осмотр пациента, который поможет выявить: анемию (чрезмерная бледность кожных покровов); нарушение сердечного ритма; опухоли на разных частях тела.
• Сдать анализ крови (лабораторный и биохимический), это поможет определить уровень лимфоцитов, тромбоцитов, эритроцитов и оценить общее состояние. Повышенный уровень СОЭ может свидетельствовать о развитии патологических изменений, даже если нет никаких симптомов.
  
• Миелограмма – изучение клеток костного мозга, которые были получены в результате пункции. Данное исследование помогает установить количество и качество клеток, их структуру.
• Проведение рентгенологического исследования, которое позволит установить наличие изменений в костях, их разрушение, изменение структуры.
• Биопсия костного мозга, благодаря которой определяется произошла ли замена нормальных клеток патологически измененными, позволяет установить наличие плазмоцитоза.
  
• Иммунологические анализы.
• Компьютерная томография или МРТ – диагностическое исследование, которое позволяет определить наличие опухолей в тканях.
  

Лечение заболевания

После проведения диагностики и изучения всех результатов исследования врач выбирает методику лечения, которая зависит от этапа развития болезни, общего состояния пациента, агрессивности злокачественного процесса. К основным методикам избавления от недуга относится:

• Полихимиотерапия – проведение химиотерапии с использованием нескольких медикаментозных препаратов.
  
• Усилить действие основного лечения (химиотерапии) поможет гормональная терапия.
• Укрепление иммунитета при помощи иммунотерапии – это поможет улучшить общее состояние здоровья и продлить время ремиссии.
• Лучевая терапия, направленная на облучение опухолей, что помогает уменьшить их размеры и предотвратить разрастание.
• Плазмаферез – активное воздействие на патологически измененные клетки плазмы.
• Проведение хирургического вмешательства для удаления злокачественных образований больших размеров, которые давят на кровеносные сосуды, нарушая нормальное кровообращение, или негативно влияют на нервные окончания. Кроме того, эффективна операция и в том случае, если наблюдается небольшое количество злокачественных образований (на ранних стадиях), которые можно удалить и обеспечить длительный период ремиссии.
• Наиболее эффективным методом избавления от болезни является пересадка костного мозга, но крайне сложно найти подходящего донора и процедура очень дорогостоящая. Данная методика позволит стопроцентно вылечить пациента и избежать рецидива в будущем.

Дополнительно используются препараты для устранения симптомов:

• Обезболивающие (Ибупрофен, Спазмалгон, а в особо запущенной форме Морфин, Омнопон).
• Нормализующие кальциевый обмен (Кальцитонин, Преднизолон, Ибандронат натрия).
• Устраняющие почечную недостаточность (Хофитол, Празозин, Ретаболил).

Профилактика множественной миеломы

Поскольку не известны точные причины, которые провоцируют множественную миелому, то и конкретных советов по предупреждению данного заболевания нет. К общим рекомендациям относится:

• Сохранение оптимальной массы тела.
• Уменьшение контакта с сильнодействующими вредными химическими соединениями, особенно, если есть плохая наследственность.
• Отказ от вредных пристрастий.
• Улучшение общего состояния здоровья, укрепление иммунитета (правильное питание, прием витаминных комплексов, регулярные занятия спортом, ведение здорового образа жизни).

Источник: https://24doctor.info/disease/mnozhestvennaya_mieloma/

Миеломная болезнь: симптомы, причины, лечение, прогноз

С каждым годом, отчеты врачей утверждают неуклонный рост новых случаев возникновения злокачественных опухолевых заболеваний. Более того, возраст в котором манифестирует рак, становится все моложе с каждым новым случаем.

Встречаются опухоли, которые характеризуются опасным инфильтративным ростом и распространением метастазов, любой локализации в теле человека.

Все это отрицательно влияет на иммунитет человека и приводит к развитию опасных для жизни патологий. Об одной из таких патологий и пойдет речь ниже.

Нормальные форменные элементы крови
В МКБ-10 (международная классификация болезней) ее можно обнаружить под кодом С 90.0 – Миеломная болезнь.

Миеломная болезнь берет свое название от греческих корней, которые обозначают опухоль костного мозга. По своему определению это – злокачественное опухолевое заболевание плазмоцитов (дифференцированные В-лимфоциты, которые отвечают за выработку антител к чужеродным агентам, попадающим в организм человека).

В результате обрыва В-лимфоцитарного звена иммунитета, нарушается реактивность организма, что приводит к неспособности к индуцированию ответа на воздействие чужеродных антигенов.

А это значит, что организм бессилен как перед внешними агентами, такими как вирусы, грибки и бактерии, так и перед внутренними, к которым относятся раковые клетки, которые, как известно, постоянно возникают в теле здорового человека.

Миеломные клетки

Современные клиницисты считают, что правильнее называть миеломную болезнь плазмоцитомой, или же множественной миеломой. Это обозначает, что процесс заключается в том, что опухоль поражает В-лимфоциты и приводит к перерождению этих клеток и утрате их функции – возникновению плазмоцитов.

Миеломная болезнь является одним из наиболее часто возникающих заболеваний, поражающих плазмоциты. Она занимает один процент из всех паранеопластических процессов и более десяти процентов от онкологических заболеваний крови.

Каждый год из ста тысяч людей заболевает примерно 3-4 человека, а если учесть, что население Земли достигает почти семи миллиардов, то можно понять, что количество больных достаточно велико, чтобы просто игнорировать эту проблему. Считается, что чаще всего эта патология возникает у афроамериканцев мужского пола после сорока лет.

Плазмоциты – это клетки, которые занимаются продукцией антител, влияющих на общее состояние иммунитета человека в целом. По своей природе – это лейкоциты, которые были образованы В-лимфоцитами и локализуются в красном костном мозге, лимфоузлах, в брыжейке кишечника и миндалинах.

У среднего человека они занимают примерно пять процентов от общего числа клеток костного мозга. Когда их процентное соотношение превышает порог в десять процентов, можно заподозрить развитие миеломной болезни. Главной их функцией является создание иммуноглобулинов, которые находятся во всех биологических жидкостях и обеспечивают защиту организма от чужеродных агентов.

Для того, чтобы лучше понимать процессы, которые протекают в организме человека при этом заболевании, необходимо разобраться в том, как они протекают в норме.

Плазмоциты у здорового человека образуются в результате целого каскада реакций:

• В-лимфоциты, которые взяли свое начала из политопных стволовых клеток красного костного мозга, попадают в лимфатическую систему человека, где они дозревают.
• Далее происходит презентация антигена, который был захвачен моноцитом, макрофагом или другими клетками.
• Активизируется основная функция – выделение необходимого антитела, что превращает клетку в иммунобласт – незрелую клетку иммунной системы.
• В результате активного деления иммунобласта, образуется целая армия клеток, которые способны выделять необходимый вид антител.
• После дозревания этих клеток, происходит активное выделение большого количества иммуноглобулинов, которые и уничтожают антигены и уберегают организм от развития серьезных заболеваний.

Деление плазмоцитов

При возникновении миеломной болезни, на одном из этапов этого каскада превращений, происходит сбой в программе, что приводит к образованию миеломной клетки со злокачественными свойствами.

Из-за способности к неограниченному количеству делений, такая клетка дает в итоге потомство из целой армии себе подобных, что в совокупности называется плазмоцитомой.

Они могут расти в местах развития плазмоцитов, а именно в толщи кости, в мышце, приводить к разрушению костной ткани и образованию пустот, что снижает плотность кости и стойкость к нагрузкам – это ведет к частым переломам.

На фото: Штампованные дефекты в костях черепа при миеломной болезни

Находясь в костном мозге, опухоль продуцирует большое количество патологических иммуноглобулинов, образованных плазмоцитами, которые не принимают участие в иммунном ответе – парапротеинов. Он откладывается в тканях и имеет название «белок Бенс-Джонса». Его наличие возможно обнаружить при проведении анализа крови.

Развитие болезни характеризуется довольно медленными темпами. Для развития полноценной классической клинической картины необходимо не менее 20 лет прогрессирования заболевания. Это приводит к тому, что показатели ранней диагностики миеломной болезни – крайне низки. Более того, после проявления основных симптомов, достаточно нескольких лет для развития несовместимых с жизнью осложнений.

Плазмоциты, развивающиеся при миеломной болезни, способны выделять специфические цитокины, которые обладают следующими эффектами:

• Усиление стимуляции роста миеломных клеток в геометрической прогрессии.
• Снижение иммунитета, в результате нарушается противоопухолевое его свойство, что приводит к еще большему распространению патологических клеток.
• Активация краевых остеокластов, что приводит к лизису костной ткани, снижению ее плотности и частым переломам, которые не сопоставимы с причиняемой нагрузкой на кости. В норме эти клетки активируются при переломах кости для уничтожения погибших клеток кости и стимуляции роста новых, молодых форм, которые образуют костную мозоль и заживляют место перелома.
• Стимуляция роста фибробластов, что приводит к повышению концентрации фиброгена и эластина. В результате повышается показатель вязкости крови и увеличивается частота образования гематом и кровотечений.
• Нарушение белкового обмена, что приводит к патологии почек.

На фото: гистологический препарат плазмоцитомы

Современная онкология до сих пор не способна дать ответ на вопрос об этиологии паранеопластических заболеваний. Но существует масса клинических исследований, которая доказывает причастность некоторых факторов к развитию онкологической патологии по градиенту их присутствия в жизни человека.

Выделяют три стадии миеломной болезни, которые определяются по уровню аномального иммуноглобулина и парапротеина; уровню кальция, гемоглобина и тяжести костных поражений.

Факторы риска развития миеломной болезни:

• Мужской пол. Считается, что триггерным условием при возникновении плазмоцитомы является снижение уровня половых гормонов у мужчин после 40 лет. Женщины же болеют в довольно редких случаях.
• Старший возраст. Процент больных, которые младше сорока лет составляет одну сотую от общего числа заболевших. Связано это со снижением иммунной реактивности организма, которая развивается с возрастом. Клетки просто перестают вырабатываться или утрачивают способность к распознаванию чужеродных антигенов.
• Наследственность. Существует теория, согласно которой миеломная болезнь или плазмоцитома, является генетически детерминированной и чаще развивается у людей, в семейном анамнезе которых были случаи возникновения миеломной болезни. Связано это с тем, что нарушение в каскаде превращений В-лимфоцита обусловлено наличием дефекта гена, который и отвечает за этот процесс.
• Алиментарный синдром. Проблемы с лишним весом доказано негативно влияют на функции иммунитета, что и обуславливает развитие благоприятных условий для опухолевого процесса.
• Хроническое воздействие малых доз радиации. Данные клетки очень подвержены воздействию даже слабых доз радиации. Это способно нарушить процессы передачи генетической информации при делении, в результате чего появится плазмоцит с нарушенным генетическим кодом.

Радиация – одна из причин возникновения миеломной болезни

К сожалению, даже при условии полного исключения перечисленных факторов, нет стопроцентной гарантии того, что заболевание не возникнет. С другой стороны, даже при наличии суммы воздействия этих факторов, заболевание может не возникнуть.

Существуют признаки, которые может заметить не только врач поликлиники, но и сам пациент. На самом деле, опираясь только на перечисленные симптомы, невозможно с уверенностью заявить о заболевании миеломной болезнью, тем не менее, знать их необходимо.

• Ощущение дискомфорта и боли в костях.
  Как было описано выше, опухоль из плазмоцитов, находясь в кости, приводит к разрушению костной ткани и образованию полостей. При нагрузке, форма кости может немного меняться, это и вызывает болевые ощущения.
• Боль в сердечной мышце, в суставах и сухожилиях.
  Это развивается из-за отложения в данных органах патологического белка Бенс-Джонсона. Он раздражает болевые рецепторы и возникает постоянное ощущение ноющей боли.
• Частые патологические переломы.
  В результате образования пустот и последующего развития остеопороза из-за наличия скопления плазмоцитов, костная ткань становится не устойчивой к нагрузкам даже во время занятия повседневными делами. Возникают патологические переломы при минимальных нагрузках в нетипичных местах. Более всего этому процессу подвержены кости грудной клетки, позвоночного столба и бедер.
• Снижение активности иммунной системы.
  Образование лейкоцитов костным мозгом снижается в результате вытеснения кроветворных клеток плазмоцитарной опухолью. Это приводит к снижению резистентности организма перед вирусными, грибковыми и бактериальными заболеваниями.
• Повышение уровня кальция в сыворотке крови.
  Разрушение костной ткани приводит к выбросу большого количества кальция в кровь. Это приводит к нарушениям в психической сфере, проблемам с опорожнением кишечника, наличию тошноты, полиурии и слабости.
• Поражение почек при миеломной болезни.
  Такое состояние носит название «миеломная нефропатия». Оно развивается как результат отложения свободных кристаллов кальция в протоках почек и последующим образованием камней. Так же поражение развивается из-за повышения уровня в крови продуктов распада белка. Более того, белок Бенс-Джонса, который откладывается в канальцах нефронов, способен вызывать процесс, который называется «нефросклероз». Это нарушает отхождение мочи из почек, развитию гидронефроза, артериальной гипертензии паренхиматозной почечной этиологии и приводит к отекам.
• Снижение количества эритроцитов.
  Из-за повреждения эритроцитарного ростка костного мозга, снижается выработка ретикулоцитов и красных кровяных телец. Это проявляется снижением уровня гемоглобина и количества эритроцитов в общем анализе крови. При этом развивается хроническая тканевая гипоксия, слабость, головокружение, бледность кожных покровов и снижение работоспособности.
• Гиперкоагуляция крови.
  В результате повышения вязкости плазмы, возникает ничем не обусловленный сладж-феномен и склеивание красных форменных элементов крови в столбики, это дает старт образованию тромбов, которые приводят к носовым кровотечениям, кровоточивости десен, обморокам и частым образованием синяков и гематом.

Внешний вид мазка крови при миеломе

Постановка диагноза миеломной болезни врачом-специалистом, заключается в нескольких этапах действий. Первым делом производится сбор жалоб, семейного анамнеза и анамнеза заболевания. После этого первичный осмотр с постановкой предварительного диагноза. Далее, после применения лабораторных и инструментальных диагностических методов, можно установить окончательный диагноз.

А теперь по порядку:

Биопсия красного костного мозга

Для повышения эффективности от терапевтического вмешательства при миеломной болезни, применяется комбинированная схема лечения, которая включает в себя назначение курса химиотерапии, в состав которой входят токсины, оказывающие негативное действие на миеломные клетки, трансплантация костного мозга и политопных стволовых клеток, радиотерапия и хирургическое вмешательство по поводу единичных плазмоцитом.

Лечение при миеломной болезни довольно длительное и тяжелое для организма из-за своей неспецифической токсичности. Поэтому для компенсации этого состояния назначаются специальные диеты. Питание должно быть богато витаминами, белком и насыщенными жирами. Лечение народными средствами не приносит достоверных результатов, поэтому все же лучше обратиться к специалисту.

Из-за наличия массы патологических процессов в организме, в связи с наличием злокачественного заболевания, применяется обезболивающая терапия, которая в зависимости от стадии заболевания, может включать как ненаркотические анальгетики, так и опиоиды.

Проведение химиотерапии

Как и многие злокачественные заболевания, вероятность полного излечения зависит от стадии, на которой была выявлена миеломная болезнь, активности лечения, индивидуальных особенностей организма человека и соблюдения клинических рекомендаций лечащего врача.

Даже при излечении, опухоль способна рецидивировать. Но при полном отсутствии лечения от миеломной болезни, после появления клинической картины, пациенты умирают в течении двух-трех лет в 100% случаев.

Источник: https://ProtivRaka.su/zlokachestvennye-opuholi/mielomnaya-bolezn-mnozhestvennaya-mieloma.html

Множественная миелома — стадии, классификация, общие сведения

4597

Множественная (плазмоклеточная — по классификации ВОЗ) миелома (ММ) или болезнь Рустицкого-Калера — это опухоль, состоящая из терминально дифференцированных В-лимфоцитов, которые имеют структуру плазматических клеток или их ближайших предшественников (проплазмоцитов и плазмобластов), с многоочаговым (или диффузным) поражением костного мозга (КМ). Заболевание относится к группе злокачественных моноклоновых гаммапатий.

Характерным признаком заболевания является продукция миеломными клетками патологического белка — парапротеина, который образует на электрофореграмме белков крови (или мочи) компактную узкую полосу (М-градиент), расположенную преимущественно в области от а2- до у-глобулинов.

Множественная миелома составляет 1% от всех онкологических и 14% от всех онкогематологических заболеваний. Имеется некоторая расовая предрасположенность к данному заболеванию: люди негроидной расы болеют чаще, чем европеоидной, а люди монголоидной расы — крайне редко.

В среднем частота заболеваемости ММ составляет 4-6 случаев на 100 000 населения. Соотношение мужчин и женщин составляет 3:2. ММ встречается в возрасте старше 18 лет, но чаще в пожилом возрасте. Медиана возраста пациентов колеблется от 63 до 70 лет.

Этиология заболевания не установлена. В настоящее время обсуждаются только предрасполагающие факторы, к которым относят генетическую предрасположенность (косвенно об этом свидетельствуют расовые различия частоты встречаемости множественной миеломы, описание случаев ММ у монозиготных близнецов и членов одной семьи), хроническую антигенную стимуляцию (инфекции, хроническое воспаление, заболевания соединительной ткани, аутоиммунные процессы, аллергические заболевания), воздействие на гемо- и иммуногенез вирусов (вирус приобретенного иммунодефицита человека, вирус гепитита С, герпесвирус 8 типа и некоторые другие), некоторых химических веществ и ионизирующего излучения.

В качестве первого этапа развития ММ рассматривается появление ограниченного количества клональных плазматических клеток, секретирующих моноклональный иммуноглобулин (Ig).

Это состояние обозначают как моноклональную гаммапатию неопределенного генеза (МГНГ) или MGUS в иностранной транскрипции.

Клинически МГНГ, как правило, никак не проявляется, но в 1% случаев в год имеет место трансформация МГНГ в множественную миелому.

При ММ объектом опухолевой трансформации является клетка-предшественница В-лимфоцитов, прошедшая этапы антигензависимой дифференцировки, переключения изотипов тяжелых цепей Ig и гипермутаций V-региона. Будучи опухолевой, эта клетка способна дифференцироваться до конечного этапа -плазмоцита, секретирующего моноклональный Ig. Опухолевая трансформация клетки-предшественницы В-лимфоцитов является результатом транслокации или нарушения экспрессии онкогенов в локусе IgH (тяжелых цепей Ig) на 14 хромосоме в регионе q32. Кроме того, в патогенезе опухолевой трансформации принимает участие, по крайней мере, один из пяти генов-партнеров: BCL1/PRAD-1/cyclin D1 (11q23), cyclin D3 (6p21), FGFR3-MMSET (4p16.3), c-maf (16q23), mafB (20q11). В 50% случаев может иметь место делеция или моносомия 13 хромосомы. В процессе опухолевой прогрессии развивается дополнительная хромосомная нестабильность, что приводит к мутациям или дизрегуляции экспрессии таких ключевых генов как C-myc, N-ras, K-ras, FGFR3 и p53. В патогенезе ММ принимают участие сотни различных генов, определяющих процессы пролиферации, дифференцировки, клеточного апоптоза, секрецию цитокинов и факторов роста. В настоящее время с помощью молекулярногенетических методов (метод секвенирования и метод микрогибридизации) выявлена экспрессия 9732 генов и составлен каталог экспрессированных генов при множественной миеломе (Myeloma Gene Index). Считается, что в патогенезе миеломной болезни большое значение имеет взаимодействие неопластических клеток с их стромальным микроокружением в КМ, которое играет решающую роль в процессах опухолевой адгезии и неоангиогенеза, нарушениях баланса между остеобластами и остеокластами, а также в паракринной стимуляции опухолевого роста путем продукции разнообразных цитокинов.

Последние играют важную роль в патогенезе миеломной болезни — в первую очередь интерлейкин-6 (ИЛ-6), повышенное содержание которого в плазме крови связывают с прогрессированием и более агрессивным течением заболевания.

ИЛ-6, являющийся для миеломных клеток ростовым и антиапоптическим фактором, продуцируется не только этими клетками (аутокринный путь), но и их микроокружением (паракринный путь); он непосредственно причастен к пролиферации и дифференцировке миеломных клеток и их предшественников.

Важное значение в патогенезе поражений костей при миеломной болезни придают усилению взаимодействия между рецептором (RANK) активатора ядерного фактора-В (NF-кВ), который экспрессируется остеокластами и хондроцитами, и его лигандом (RANKL), который экспрессируется остеобластами, активированными Т-клетками и стромой костного мозга, в результате чего стимулируются вызревание и активация остеокластов. С другой стороны, остеопротегерин (OPG), молекулы которого, секретируясь клетками стромы, могут конкурентно связываться с RANKL вместо RANK, противодействует дифференцировке и активации остеокластов.

Другим остеокластактивирующим фактором является хемокин — макрофагальный воспалительный протеин-1а (MIP-1a), который к тому же может стимулировать пролиферацию, миграцию и выживание миеломных клеток, одновременно угнетая эритропоэз при миеломной болезни. В генезе остеолизиса лежит также повышенная продукция DKK1, параттиреоподобного протеина, остеокласт активирующего фактора.

Показано, что в возникновении и прогрессировании миеломной болезни существенное значение имеет степень неоангиогенеза, связанного с повышенной продукцией неопластическими клетками ангиогенных цитокинов, таких как сосудистый эндотелиальный ростовой фактор (VEGF), основной фактор роста фибробластов (bFGF), фактор роста гепатоцитов (HGF).

Последние могут выступать как аутокринные стимуляторы роста миеломных клеток, так и передовать паракринные сигналы к продукции других цитокинов, таких как ИЛ-6, которые обеспечивают преимущества в выживании и самовоспроизведении опухолевого клона, могут активировать остеокласты с усилением резорбции костей и угнетать иммунный ответ, в частности функцию дендритических клеток. Межклеточные взаимодействия плазматических клеток, клеток стромы КМ и микросусудов лежат в основе опухолевого роста у пациентов с ММ и резистентности к химиотерапии.

Патофизиология ММ суммирована в таблице 1.

Таблица 1. Схема патофизиологии множественной миеломы

Как указывалось, множественная миелома относится к группе злокачественных моноклональных гаммапатий.

• Ниже представлена классификация злокачественных моноклональных гаммапатий (ВОЗ, 2008):
• 3. Плазмоцитома:
• 4. Злокачественные лимфопролиферативные заболевания: 
• А) Макроглобулинемия Вальденстрема
• 5. Болезнь тяжелых цепей
• 7. Вариантные (редкие) формы множественной миеломы:
• К доброкачественным моноклональным гаммапатиям относятся моноклональные гаммапатии неопределенного генеза (МГНГ), именуемые в зарубежной литературе MGUS (monoclonal gammapathy of undetermined significance).
• Таблица 2. Иммунохимические варианты множественной миеломы

1. Множественная миелома (симптоматическая миелома). 2. Вялотекущая (тлеющая) или индолентная миелома. А) Солитарная плазмоцитома костей. Б) Экстрамедуллярная плазмоцитома. Б) Неходжкинские лимфомы 6. Амилоидоз (первичный AL-амилоидоз и вторичный) А) несекретирующая множественная миелома Б) остеосклеротическая форма миеломы С) биклональная миелома Д) плазмоклеточный лейкоз Классифицирование ММ проводят по степени активности опухолевого процесса (симптоматическая или индолентная миелома), продукции патологического белка (иммунохимические варианты), распространенности опухолевого процесса и степени поражения органов-мишеней (стадии множественной миеломы). В зависимости от типа секретируемого белка выделяют 7 иммунохимических вариантов множественной миеломы.

В зависимости от степени и распространенности поражения костной ткани по данным рентгенографии костей выделяют также следующие формы ММ: диффузная, диффузно-очаговая, очаговая. Принципиальное значение для прогноза течения заболевания и ответа на терапию имеет стадия заболевания. В настоящее время используется несколько подходов к стадированию множественной миеломы.

Стадия I

1. Все нижеперечисленные критерии:
2. Стадия II
3. Стадия III
4. Один или более критериев из нижеперечисленных:
5. Субклассификация (деление на А или В варианты в зависимости от функции почек):

— гемоглобин выше 100 г/л; — кальций сыворотки в пределах нормы или менее 2,6 ммоль/л (105 мг/л); — нормальная костная структура при рентгенологическом исследовании или солитарная костномозговая плазмацитома; — низкий уровень продукции М-компонента (уровень IgG менее 50 г/л, уровень IgA менее 30 г/л, в моче при электрофорезе М-компонент легких цепей менее 4 г / 24 часа). Не соответствует критериям ни для I, ни для III стадии. — гемоглобин менее 85 г/л; — кальций в сыворотке более 3,0 ммоль/л (120 мг/л); — распространенные литические костные повреждения (более трех); — высокий уровень продукции М-компонента: уровень IgG более 70 г/л, уровень IgA более 50 г/л, в моче при электрофорезе М-компонент легких цепей более 12 г / 24 ч. А — уровень креатинина в сыворотке менее 200 ммоль/л; В — уровень креатинина более 200 ммоль/л.

Durie/Salmon PLUS система стадирования дополнительно к стадиям включает критерии А — креатинин сыворотки В-креатинин сыворотки >20 мг/л, наличие внекостномозго-вых очагов.

Учитывая тесную связь между содержанием в сыворотке в2-микроглобулина и альбумина с одной стороны и опухолевой массой с другой, для стадирования ММ используются также эти показатели.

Система стадирования ММ по уровню в2-микроглобулина и альбумина сыворотки крови предложена ESMO (Европейским обществом медицинской онкологии) в 2005 году для расчета международного прогностического индекса (IPI — International prognostic index).

• IPI группа 1
• в2-микроглобулин 35 г/л;
• IPI группа 2

в2-микроглобулин IPI группа 3 в2-микроглобулин >5,5 мг/л. в2-микроглобулин — это легкая цепь молекулы антигена главного комплекса гистосовместимости I класса, присутствующая на мембране всех ядросодержащих клеток.

Определяемая иммунохимически концентрация в2-микроглобулина отражает величину массы опухоли. Прогностическое значение в2-микроглобулина достоверно как в качестве единственного показателя, так и в сочетании с другими факторами.

1. К прогностически неблагоприятным факторам, кроме уровня в2-микроглобулина, альбумина сыворотки, учитываемым при расчете IPI, относят также:
2. — наличие экстрамедуллярных опухолевых очагов по данным магнитнорезонансной томографии (МРТ) и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ),
3. — повышенный уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ),
4. Примеры формулировки диагноза ММ:
5. Опубликовал Константин Моканов

Источник: https://medbe.ru/materials/limfaticheskaya-sistema-opukholi-i-sarkomy/mnozhestvennaya-mieloma-stadii-klassifikatsiya-obshchie-svedeniya/

Множественная миелома

МНОЖЕСТВЕННАЯ
МИЕЛОМА.

Это
клональное, В-лимфопролиферативное,
злокачественное заболевание системы
крови, морфологическим субстратом,
которого являются плазматические
клетки, продуцирующие моноклональные
иммуноглобулины.

Типичная плазматическая
клетка: эксцентрически расположенное
ядро; ядро зрелое, с очень конденсированным
хроматином, образующим просветления
похожие на колесо, встречаются многоядерные
клетки; цитоплазма с умеренным
просветлением, среди этих клеток
встречаются лимфоплазмоцитоидные
клетки — очень маленьким размером. Так
как клетки содержат большое количество
иммуноглобулина А, то клетки при окраске
— пламенеющие. Плазматические клетки
бывают разной степени зрелости, и это
очень важный прогностический фактор
при множественной миеломе. Также
отмечаются включения в цитоплазму — это
скопление молекул иммуноглобулина.
Встречаются двуядерные клетки.
Специфических морфологических признаков
отличающих нормальную плазматическую
клетку от опухолевой при миеломе нет.
Имеется значение количество — у здорового
человека плазматических клеток 1-3.5%,
при миеломе 10% и более. То есть важна не
морфология, а количество. Количество
делящихся клеток очень не велико, при
миеломе всего лишь 1% (в здоровом костном
мозге количество делящихся клеток от
40 до 50%).

ЭТИОЛОГИЯ
И ПАТОГЕНЕЗ.
Опухолевая масса является автономной,
ее свойственная опухолевая прогрессия.
Все этиологические факторы, которые
вызывают развитие опухолевого клона
клеток, действуют на уровне стволовых,
и, как правило, это бывает при миеломе.

Этиологический
фактор миеломы не установлен, чаще
страдают люди пожилого возраста. Чаще
преобладают мужчины, очень низкая
заболеваемость в Японии, и очень высокая
у негров.

В дебюте заболевания пополнение
популяции миеломных клеток происходит
за счет популяции В-клеток. В начале
заболевания миеломные клетки делятся
редко, при рецидиве делятся очень много. Миеломная клетка сама по себе продуцирует
очень важный цитокин — интерлейкин-6, и
она же содержит рецепторы к этому
интерлейкину.

Интерлейкин вызывает
пролиферацию плазматических клеток,
таким образом, миеломы (особенно что
касается рецидивирующей миеломы) сами
себя стимулируют. Интерлейкин в данном
случае выступает в роли аутокринного
фактора роста. Этот цитокин продуцируется
и стромальными клетками костного мозга,
и также стимулирует миеломные клетки
и выступает в роли паракринного фактора
роста.

Интерлейкин ответственен за
активность течения заболевания. Также
миеломные клетки продуцируют
интерлейкин-1-бета, который является
составной частью остеокластстимулирующего
фактора, остеокласты разрушают кость.
Этот интерлейкин стимулирует стромальные
клетки к выработки ряда интерлейкинов
— интерелейкина-6, интерлейкина-3,
грануломоноцитарного колониестимулирующего
фактора.

Активированные Т-лимфоциты
могут продуцировать интерлейкин-4
подавляет пролиферацию миеломных
клеток. Интерферон — альфа (вырабатывается
у здоровых лиц моноцитами, макрофагами)
блокирует рецептор к интерлейкину-6 и
таким образом блокирует основное звено
патогенеза. Этот препарат (реоферон,
интерон А) используется в лечении.

Свойства
миеломных клеток такие же, как и у
плазматических клеток у здоровых лиц.
В норме плазмоциты вырабатывают антитела
(иммуноглобулины), эта функция сохраняется
у миеломных клеток.

Структурно
иммуноглобулин, вырабатываемый миеломной
клеткой ни чем отличается от нормального
иммуноглобулина того же класса (впервые
иммуноглобулины были открыты у больных
с миеломой).

На электрофореграмме
распределение иммуноглобулинов, как
правило, в сторону какого-либо, в то
время как у здорового человека
обнаруживается более равномерное
распределение иммуноглобулинов.

Существует
метод выявления класса иммуноглобулина
— иммунный электрофорез с сыворотками
к тяжелым цепям моноклональных белков.
Класс моноклонального белка определяется
по виду тяжелых цепей (молекула
иммуноглобулина состоит из тяжелых и
легких цепей).

Классы
иммуноглобулинов: A, G, D, E, M. Больше всего
среди миелом диагностируется миелома
G (53%), миелома А (25%), миелома Д (2%), миелома
Е. Считается иммуноглобулин М продуцируется
более молодыми клетками — В-лимфоцитами,
и для миеломы не характерен.

Бывают
биклональные миеломы, когда верифицируются
два клона и бывают миелома, которая
продуцируется только легкие клетки —
при миеломе Бенс-Джонса (болезнь легких
цепей).

У таких больных моноклональный
белок в крови обнаруживаться не будет,
уровень общего белка нормальный, но
выраженная протеинурия.

У таких пациентов
уровень протеинурии будет зависеть от
величины опухолевой массы и иногда
достигает 30-40 г/сут, однако такие пациенты
не имеют проявлений нефротического
синдрома, потому что протеинурия
обусловлена не альбуминами (обеспечивают
онкотическое давление).

Очень
редко бывают несекретирующие миеломы.

ДИАГНОСТИКА.

1. Обнаружение М-белка (более 35 г/л) в сыворотке и моче.

2. Инфильтрация костного мозга плазматическими клетками (более 30% плазматических клеток в биоптате).

3. Дополнительные клинические признаки, в том числе анемия, остеолитические процессы в костях скелета, поражения почек и гиперкальциемия.

4. Плазмоцитомы в биопсийном материале. Плазмоцитоз костного мозга наблюдают при многих хронических инфекциях и воспалительных процессах в отсутствие М-белка, что затрудняет дифференцировку миеломы с моноклональной гаммапатией неизвестной этиологии.

Для
миеломы иногда характерен саркомный
тип роста (например прорастание миеломы
из ребер в ткань легкого).

Синдромы,
возникающие при миеломе:

• Синдром гипервязкости обусловленные избыточной продукцией иммунноглобулина (монетные столбики, ускоренно СОЭ). Клинически этот синдром проявляется на повышенную утомляемость, слабость, сонливость, у пациентов со стенокардией может провоцироваться ухудшение течения заболевания.
• Остеодеструктивный синдром. Прежде всего, страдают плоские кости, так как именно там располагаются очаги гемопоэза, где и идет пролиферация опухолевых клеток, а соответственно и стимуляция остеокластов и появление очагов остеодеструкции. Первыми клиническими проявлениями очень часто являются боли в позвоночнике, костях таза, черепе.
• Почечный синдром. Генез поражения почек при множественной миеломе многопланов. Иммуноглобулины могут откладываться в тканях почек, с нарушением архитектоники почки, начинаются отложения в канальцах. Белковые отложения могут состоять из молекул легких цепей, или превращенные в амилоид. При остеолитическом процессе идет вымывание кальция, который через кровеносное русло выводится почками и при этом идет отложение кальция — кальциноз почек. Инфильтрация почечной ткани может, происходит самими миеломными клетками. Цитокин вызывает пролиферацию мезангиальных клеток клубочка и появляются изменения по типу гломерулонефрита. При редких вариантах миеломы, когда идет высокая выработка интерлейкина 1, когда рано появляются явления ХПН может быть лихорадка (а вообще лихорадка не характерна для миеломы). Генез амилоидоза при миеломе точно такой же, как и при первичном амилоидозе: и там и там существует клон плазматических клеток, которые секретируют легкие цепи, которые фагоцитируются клетками макрофагальной системы разрушаются и из них синтезируются фибриллы амилоида, которые откладываются в тканях. При множественной миеломе клон этих клеток характеризуется всеми свойствами опухолевой прогрессии, при первичном амилоидозе клон не прогрессирует. Часто имеет место амилоидное поражение языка, сердца, суставов, связки.
• Иммунодефицитный синдром. Только при этом заболевании отмечается угнетение выработки нормальных иммуноглобулинов. Это синдром приводит к частым простудным заболеваниям, и у 90% пациентов наблюдаются восходящие пиелонефриты.

КЛАССИФИКАЦИЯ
МИЕЛОМЫ.

1. Миелома 1 стадии: (масса опухоли до 0.6 кг). Гемоглобин не более 100 г/л, иммунноглобулина G не менее 50 г/л, иммуноглобулина А не менее 30 г/л.

2. Миелома 2 стадии (масса опухоли 0.6 — 1.2 кг). Гемоглобин не более 85-100 г/л, иммуноглобулин G не более 50-70 г/л, иммуноглобулин А 30-50 г/л.

3. Миелома 3 стадии (масса опухоли более 1.2 кг). Гиперкальциемия, остелитические процессы. Гемоглобин менее 85, иммуноглобулин G более 7, иммуноглобулин А более 5 г/л.

Клинико-рентгенологическая
классификация.

• Диффузно-очаговые 60% (остеопороз, очаговые поражения костей)
• очаговая форма 20-30%
• диффузная форма
• склерозирующая форма
• солитарная миелома
• висцеральные формы
• первично лейкемическая форма

Существует
скрыто протекающая миелома.

Существуют
прогностические признаки, которые
позволяют в дебюте заболевания
прогнозировать вариант течения. Если
заболевает мужчина, то чаще злокачественной
формой. Если в дебюте заболевания
плазматических клеток до 10% , то чаще
это активная форма. При агрессивной
форме плазмоцитов больше. Для агрессивной
формы характерны плазмобласты, зрелые
плазмоциты характерны для индолентной
формы.

Сывороточный
бета-2 микроглобулин — легкая цепь НLА
антигена первого класса, которая
присутствует на поверхностной мембране
клеток. Это микроглобулин выделяется
в кровь, если его концентрация в крови
более 6 мг/мл то прогноз очень неблагоприятен.

Если
имеется сдвиг влево в лейкоцитарной
формуле, то это считается очень
злокачественная миелома.

Источник: https://studfile.net/preview/1565195/

Множественная миелома: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Миеломная болезнь представляет собой злокачественную патологию, связанную с инфильтрацией костного мозга плазматическими клетками, остеолитическим повреждением костей, а также возникновением моноклонального иммуноглобулина в моче либо в сыворотке крови.

Причины

На данный момент причины развития заболевания не установлены. Однако есть сведенья, указывающие на генетическую предрасположенность. Также специалисты выяснили, что толчком к данному заболеванию может служить действие отравляющих веществ, продолжительная антигенная стимуляция и облучение гамма излучением.

Симптомы

Для миеломной болезни характерно развитие плазмоклеточной костной инфильтрацией, поражения костного мозга, выработки моноклонального иммуноглобулина и внекостномозгового прорастания опухоли.

Заболевание характеризуется поражением костей, что сопровождается интенсивным болевым синдромом. Иногда может наблюдаться деформация костей, а также возникать спонтанные переломы. У некоторых пациентов заболевание проявляется поражением почек, сопровождающимся развитием протеинурии, снижением фильтрационной способности почек и развитием острой либо хронической дисфункции почек.

Корме этого, миеломная болезнь может сопровождаться развитием неврологических симптомов, таких как компрессия спинного мозга, характеризующаяся слабостью мышц, дисфункцией тазовых органов, болями в пояснице, парезами и параплегией нижних конечностей.

Практически у всех пациентов отмечается снижение иммунитета, в связи с чем у таких больных повышена предрасположенность к заражению различными инфекциями.

Чаще всего пациенты страдают от инфекционного поражения мочевыделительной системы и воспалительных поражений легких.

Диагностика

Диагностировать миеломную болезнь помогает рентгенографическое исследование костей, биохимический и общий анализ крови. Для подтверждения диагноза потребуется определение в сыворотки крови посредством радиальной иммунодиффузии количества иммуноглобулинов.

Также таким пациентам назначается проведение денситометрии, общего анализа мочи, определение суточного количества мочи для определения потери белка с мочой.

В обязательном порядке, для установления повреждения почек больному назначают электрофорез и иммунофиксацию белков в концентрированной мочи с количественным определением концентрации парапротеина. Может потребоваться изучение строения костного мозга. Если было установлено, что костный мозг не поврежден, проводят морфологическое исследование тканей опухоли.

Лечение

После постановки диагноза лечение целесообразно начинать, только при возникновении признаков прогрессирования патологии. Эффективная схема лечения подразумевает назначение цитостатических средств и лучевой терапии.

При лечении миеломной болезни проводят экстракорпоральную детоксикацию, использование бисфосфонатов, а также гормональных препаратов.

Отличных результатов удается добиться при использовании в терапии пациента высокодозного химиотерапевтического лечения, сопровождающегося трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток.

Профилактика

На данный момент пока не разработаны эффективные способы профилактики данного заболевания.

Источник: https://www.obozrevatel.com/health/bolezni/mnozhestvennaya-mieloma.htm