Лечение гриппа у детей: комплексный подход

Актуальность и острота проблемы острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) и необходимость организации профилактических мероприятий обусловлены повсеместностью распространения этих инфекций, высокой контагиозностью респираторных вирусов, строгой избирательностью противогриппозных вакцин, высокой чувствительностью организма к инфицированию, массовым характером распространения инфекций, большим числом осложнений и летальных исходов. Вышеперечисленные факторы создают предпосылки развития эпидемий и пандемий гриппа, поражающих за короткий срок население в масштабах стран и континентов. В период эпидемического сезона возможна циркуляция нескольких видов вирусов, влияющих на рост заболеваемости. Становится все более актуальной проблема высокой устойчивости микроорганизмов к противовирусным препаратам. Учитывая ежегодные эпидемии гриппа, изменчивость времени пика заболеваемости, а также ошибки в прогнозах доминирующих в предстоящем сезоне штаммов вируса и, соответственно, в подборе антигенного состава актуальных противогриппозных вакцин для иммунопрофилактики, можно утверждать, что грипп на сегодняшний день слабо контролируется существующей системой профилактики. Для достижения эффективного результата в борьбе с гриппом и другими ОРВИ необходимо проводить комплекс профилактических мероприятий, включающих специфическую профилактику гриппа и неспецифическую профилактику инфекций, вызванных респираторными вирусами.

Ключевые слова: острые респираторные инфекции, грипп, осложнения, противовирусная терапия, симптоматическое лечение, профилактика, Анаферон.

Для цитирования: Е.П. Селькова, А.С. Оганесян, Н.В. Гудова, Н.В. Ермилова Комплексный подход к терапии острых респираторных вирусных инфекций // РМЖ. Медицинское обозрение. 2019. №3. С. 10-12

Comprehensive approach to the acute respiratory viral infections treatment E.P. Selkova1, A.S. Oganesyan1, N.V. Gudova1, N.V. Ermilova2

1Gabrichevsky Moscow Research Institute of Epidemiology and Microbiology

2Nixor Clinik LLC, Moscow The article deals with the urgency and immediacy of the acute respiratory viral infections (ARVI) problem and the need for preventive measures due to the following reasons: these infections have ubiquity and mass nature spread; respiratory viruses have high contagiousness; influenza vaccines have strict selectivity; organism has a high vulnerability to infection; there is a large number of complications and deaths development. The above factors create the prerequisites for the epidemic and influenza pandemics development, affecting the population on a country, lands, and continents scale in a short period of time. Several viruses circulation that determines the increase in morbidity is possible during the epidemic season. The problem of high resistance to antiviral drugs is becoming more and more urgent. It can be safely argued that currently influenza is poorly controlled by the existing prevention system, given the annual influenza epidemics and the time variability of morbidity rise, as well as errors in seasonal dominant virus strains forecasts, and accordingly, in the antigenic composition selection of priority influenza vaccines for immunoprophylaxis. It is necessary to carry out a set of preventive measures, including specific influenza prevention and nonspecific prevention of infections caused by respiratory viruses, to achieve effective results against influenza and other ARVI.

Keywords: acute respiratory infections, influenza, complications, antiviral therapy, symptomatic treatment, prevention, Anaferon.

For citation: Selkova E.P., Oganesyan A.S., Gudova N.V., Ermilova N.V. Comprehensive approach to the acute respiratory viral infections treatment. RMJ. Medical Review. 2019;3:14–16.

Статья посвящена проблеме комплексного подхода к терапии острых респираторных вирусных инфекций. Показано, что для достижения эффективного результата в борьбе с гриппом и другими ОРВИ необходимо проводить комплекс профилактических мероприятий, включающих специфическую профилактику гриппа и неспецифическую профилактику инфекций, вызванных респираторными вирусами.

Лечение гриппа у детей: комплексный подход     Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) остаются самыми распространенными заболеваниями в мире, в т. ч. среди детского населения. В Российской Федерации ОРВИ занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости и составляют более 90% всей инфекционной патологии. Они представляют собой большую группу клинически и морфологически сходных острых воспалительных заболеваний органов дыхания, вызываемых более чем 350 пневмотропными вирусами [1]. По данным ВОЗ, каждый третий человек переносит хотя бы один случай заболевания ОРВИ в течение года. Показатель смертности от ОРВИ и их осложнений также высок. По статистике ВОЗ, каждый год респираторные заболевания, связанные с сезонным гриппом, становятся причиной смерти около 650 тыс. человек [2]. Особенно опасен грипп для лиц из групп риска повышенной заболеваемости. К ним относятся дети до 3 лет, пожилые люди, беременные женщины и ослабленные пациенты с хроническими заболеваниями легких и сердечно-сосудистой системы.     По информации Европейского регионального бюро ВОЗ, на 10-й нед. 2019 г. в странах Европейского региона был отмечен интенсивный рост заболеваемости гриппом и ОРВИ. В структуре циркулирующих вирусов гриппа преобладали вирусы гриппа подтипа А(Н1N1)09. В 20 странах Европейского региона зафиксировали широкое распространение вирусов гриппа, в 13 странах — региональное, в 5 странах — локальное. Также спорадические случаи гриппоподобных заболеваний зарегистрированы в 5 европейских странах. В этот же период в целом на территории РФ отмечалось снижение числа регионов с превышением эпидемического порога заболеваемости гриппом и ОРВИ. Как и в предыдущие годы, наиболее активно в эпидемический процесс были вовлечены дети возрастных групп 3–6 и 7–14 лет из организованных коллективов, а также взрослое население преимущественно старших возрастных групп [3].     Особенностью эпидемической ситуации последних лет в период подъема заболеваемости ОРВИ и гриппом является одновременная циркуляция в человеческой популяции нескольких респираторных вирусов. В эпидсезон 2016–2017 гг. из числа вирусов негриппозной этиологии преобладали респираторно-синцитиальные вирусы — 36,9%, вирусы парагриппа — 16,6%, аденовирусы — 16,5%, другие вирусы негриппозной этиологии — 30%. В настоящем (2018–2019 гг.) эпидсезоне доля респираторных вирусов негриппозной этиологии (вирусов парагриппа, аденовирусов, респираторно-синцитиальных вирусов и др.) в структуре положительных находок была незначительной [4].

    Ведущая роль в группе респираторных вирусов по тяжести течения и развитию осложнений принадлежит вирусам гриппа. Грипп занимает особое место по эпидемиологическому и социальному значению среди всех респираторных вирусов, а также по значительным экономическим потерям, связанным с ним, и характеризуется наиболее высокими показателями заболеваемости и смертности.

    Профилактические мероприятия для любого инфекционного заболевания должны быть направлены на все три звена эпидемической цепи: 1) источник инфекции; 2) механизмы и пути передачи; 3) восприимчивый организм. Специфическая иммунопрофилактика против гриппа является наиболее эффективным средством защиты восприимчивого организма, способствуя снижению циркуляции вирусов гриппа в популяции, что позволяет рекомендовать ее для широких слоев населения. В строго контролируемых эпидемиологических наблюдениях показано, что иммунизация современными противогриппозными вакцинами является наиболее эффективным научно обоснованным способом массовой профилактики от гриппа. Установлено, что при своевременной вакцинации можно предотвратить заболевание гриппом у 80–90% детей и взрослых. При этом болезнь у привитых протекает в более легкой форме [5].     В России ежегодно отмечается увеличение числа привитых против гриппа. В сезон 2016–2017 гг. вакцинацией было охвачено 36,6% населения страны (для сравнения, в 2015–2016 гг. — 31,3%) [6]. По данным мониторинга НПО «Защита» Минздрава России, заболеваемость ОРВИ непривитого населения в 13,3 раза, а гриппом — в 15,3 раза выше, чем в группе привитых против гриппа в рамках Национального календаря профилактических прививок. Эти данные свидетельствуют о положительном влиянии вакцинопрофилактики на заболеваемость не только гриппом, но и всеми ОРВИ.      Несмотря на большие успехи в разработке новых вакцин и химиопрепаратов, в т. ч. противовирусных, грипп продолжает оставаться сложно контролируемой инфекцией. Вирусы гриппа имеют уникальное свойство — высокую генетическую изменчивость, что сказывается на нестойкости формирующегося иммунитета макроорганизма. Эта способность вирусов гриппа позволяет им быстро изменять свою структуру, приобретать новые свойства и ускользать из-под защиты иммунной системы человека, что приводит к быстрому распространению инфекции и обусловливает развитие за короткий срок эпидемий или пандемий, охватывающих значительную часть населения независимо от возраста и пола.     Благодаря особенностям репродукции генома вирус гриппа способен изменять антигенные свойства (дрейф) и создавать вирусы с новыми антигенными характеристиками (шифт). Высокая скорость изменчивости позволяет вирусам, с одной стороны, ускользать от иммунного ответа хозяина, а с другой — в течение нескольких поколений вырабатывать устойчивость к применяемым для их элиминации химиопрепаратам. Ситуацию осложняет развивающаяся резистентность ряда респираторных вирусов, особенно вирусов гриппа, к этиотропным препаратам. Одна из причин этого — нерациональная фармакотерапия, применяемая без учета фармакодинамики и фармакокинетики препаратов. Большинство человеческих изолятов вируса устойчивы к действию современных противовирусных препаратов — амантадина и римантадина [7], а некоторые и к действию осельтамивира [8], а также способны эффективно подавлять интерфероновый ответ организма [9].

    Выраженная полиэтиологичность респираторных инфекций и отсутствие вакцин против возбудителей (кроме вируса гриппа) диктуют необходимость использования для борьбы с этими заболеваниями различных средств неспецифической профилактики, стимулирующих естественную резистентность организма человека [10].

Неспецифическая профилактика проводится в качестве экстренной защиты (немедленное противовирусное действие химиопрепаратов, интерферонов и индукторов интерферона) или сезонного курса применения лекарственных препаратов и определенных специфических мер профилактики, повышающих неспецифическую резистентность макроорганизма к микроорганизмам.

    Для лечения и профилактики гриппа ВОЗ в первую очередь рекомендует этиотропные средства, оказывающие прямое ингибирующее действие на вирусную репродукцию. В настоящее время в мире используются два поколения препаратов. Первое поколение представлено хорошо известными амантадином и римантадином, применение которых ограничено вследствие нечувствительности к ним некоторых типов вирусов гриппа. Пандемия свиного гриппа в 2009 г. показала почти 100% устойчивость вируса к данным препаратам. К препаратам II поколения относятся ингибиторы репродукции вирусов гриппа (умифеновир) и селективные ингибиторы вирусной нейраминидазы (занамивир, осельтамивир). Во всем мире, в т. ч. в России, ведется постоянный поиск препаратов различного механизма действия, направленных на подавление респираторных вирусов. Новое поколение противовирусных препаратов, вероятно, может иметь генетическую основу и включать в первую очередь ингибиторы репродукции на основе малых интерферирующих РНК [11].     Главными задачами стартовой терапии ОРВИ являются: блокада репликации вируса до начала генерализации инфекционного процесса и развития устойчивой виремии; снижение вероятности диссеминации вирусной инфекции; подавление развития «цитокинового шторма», остановка провоспалительного ответа и ограничение очага инфекции; уменьшение продукции активных радикалов кислорода, способствующих изменчивости вируса и проявлению его патогенности. Строгое соблюдение правил назначения стартовой терапии позволяет предупредить развитие осложнений гриппа и других ОРВИ [12].     Особенностью ОРВИ является полиморфизм возбудителей, что усложняет проведение целенаправленной этиотропной терапии.

    Таким образом, на настоящий момент является актуальным поиск средств, обладающих широким спектром противовирусной активности и способностью к иммунологической коррекции. Примером такого препарата может служить Анаферон детский, созданный на основе релиз-активных антител к ИФН-γ.

Препарат снижает концентрацию вирусов в пораженных тканях, влияет на систему эндогенных интерферонов и сопряженных с ними цитокинов, индуцирует образование эндогенных «ранних» интерферонов, стимулируя гуморальный и клеточный иммунный ответ [13].

Многочисленные клинические исследования Анаферона были проведены не только среди детей с ОРВИ и гриппом [14–16], но и с другими инфекционными заболеваниями вирусной и бактериальной этиологии (герпес-вирусные, клещевые инфекци, корь, краснуха, эпидемический паротит) [17–21].

Клиническая эффективность и безопасность Анаферона детского послужили основанием для его включения в стандарты специализированной медицинской помощи и Федеральные клинические рекомендации (протоколы лечения) при ряде инфекционных заболеваний [22–25].

Читайте также:  Лечение простатита прополисом - народные рецепты свечей, настоек

Важно и то, что препарат выпускается в двух формах (капли и таблетки), что делает возможным его применении у детей уже после 1-го месяца жизни.

    В повседневной клинической практике, особенно вне эпидемии гриппа, для лечения широко применяются симптоматические препараты, направленные на ликвидацию основных симптомов заболевания, что повышает качество жизни пациентов. Использование в терапии ОРВИ многокомпонентных (комбинированных) препаратов обеспечивает одномоментность и комплексность фармакологического эффекта при их приеме. В задачи врача входит назначение препаратов для снижения тяжести клинических проявлений заболевания, нормализации реакций иммунитета, а также проведение мер по профилактике осложнений [26]. Симптоматическая терапия уменьшает выраженность симптомов заболевания и снижает риск развития осложнений, а также позволяет восстанавливать работоспособность больных. Выбор симптоматической терапии определяется особенностью и тяжестью клинических проявлений гриппа и других ОРВИ, и чаще всего предпочтение отдается препаратам с комбинированным действием [12].     Как следствие, в современной химиотерапии гриппа и других ОРВИ значительное место заняли лекарственные препараты симптоматического и патогенетического действия, такие как жаропонижающие, противовоспалительные, анальгезирующие, отхаркивающие, противокашлевые, антигистаминные, сосудосуживающие, а также их комбинации. Основные требования, предъявляемые к мультикомпонентным препаратам: содержание в них активных ингредиентов из различных фармакологических групп, применяемых для купирования симптомов ОРВИ (не более одного активного вещества из каждой фармакологической группы); эффективная и безопасная концентрации каждого вещества в составе препарата. При выборе препарата необходимо учитывать соответствие активных веществ в его составе конкретным симптомам инфекции. Кроме того, препарат должен использоваться только при наличии нескольких симптомов одновременно.     Таким образом, учитывая частоту и тяжесть возможных осложнений, опасных в любом возрасте, необходимо признать важность своевременного и комплексного подхода к терапии гриппа и других ОРВИ, а именно применения противовирусных, иммунокорригирующих и симптоматических препаратов, направленных на улучшение качества жизни пациентов и снижение развития осложнений и летальных исходов. Для педиатрической практики поиск и применение эффективных, безопасных и удобных в использовании у детей препаратов являются одним из возможных путей снижения заболеваемости ОРВИ и их неблагоприятных последствий.

Литература

Источник: https://www.rmj.ru/articles/pediatriya/Kompleksnyy_podhod_k_terapii_ostryh_respiratornyh_virusnyh_infekciy/

Грипп. Лечение и симптомы гриппа у детей. Профилактика, прививки от гриппа

Лечение гриппа у детей: комплексный подход
Грипп является одной из глобальных медицинских и социальных проблем, так как не смотря на се меры борьбы с ним, ежегодно вызывает массовые эпидемии и постоянно приобретает новые виды и свойства за счет мутации.

Медицинская консультация

Гарантированный ответ в течение часа

Все страны и континенты ведут активную борьбу с вирусами гриппа, но пока результаты этой борьбы не очень велики, грипп ежегодно возвращается в зимнее время, и ежегодно эпидемии уносят сотни жизней.

Особенно тяжело протекает грипп у маленьких детей, беременных и ослабленных людей с иммунодефицитами. У детей грипп особенно актуален в связи с нахождением их в детских коллективах – садах и школах.

Причина болезни

Вирусы гриппа бывают трех типов – группы А или В, и у каждого из видов существуют подвиды и типы. Именно поэтому вирусы гриппа ежегодно вызывают эпидемии, так как вирусный состав гриппа ежегодно меняется. Внутри вируса гриппа имеется капсула и ядро, внутри ядра заключен геном вируса, а внутри самого ядра и его капсулы содержится набор особых белков, состав которых определяет, насколько патогенным станет данный тип вируса. По наличию определенных белков определяются разновидности (штаммы) вируса, как например знаменитые «птичий» H1N1 или «свиной» H5N1 грипп.

Одной из сложностей в вирусе гриппа является его изменчивость, мутагенные свойства, за счет чего сложно провести  ним полноценную борьбу. Ученые ежегодно прогнозируют поведение вируса гриппа, но сложности представляет его мутирование.

В наше время разрабатываются эффективные препараты для лечения гриппа, а также вакцины для его профилактики, но до полной победы над ним еще очень далеко.  

Как можно заразиться?

Грипп передается воздушно-капельным путем от больного человека к здоровому, при чихании, кашле, разговоре, особенно это быстро происходит в общественном транспорте и закрытых помещениях.

Для распространения вируса особенно подходят колебания погоды с перепадами от тепла к холоду и оттепели, влажность воздуха и относительная прохлада.

Кроме того, повышению заболеваемости в зимне-весенний период способствует физиологическое снижение иммунной защиты из-за короткого дня, недостатка света и дефицита витаминов.

Кроме того, в другие временные периоды вирус гриппа конкурирует  другими респираторными инфекциями, и они не дают ему активно размножаться. Поэтому, для вируса гриппа актуальна особая заболеваемость – болеют дети и взрослые в период конца января-начала марта, распространяется вирус с востока на запад, и болеют начиная с крупных городов к мелким. Особенно опасны в плане заражения детей взрослые с носительством вируса или в периоде инкубации, они могут распространять вирус среди детей со слюной, при разговоре, чихании или покашливании. Вирус проникает в организм через верхние дыхательные пути – нос или ротоглотку, фиксируется на слизистых и приступает к активному размножению. Клинические симптомы гриппа возникают при достижении вирусами определенного критического для заболевания значения. Для размножения и паразитирования вирусу нужно встраиваться внутрь клеток и размножаться там, на клетках хозяина и их ДНК собираются новые вирусы гриппа. При достижении определенной критической точки клетки хозяина лопаются и вирусы выходят из них наружу, заражая новые клетки и вызывая клинику.  

Проявления симптомов гриппа

В протекании гриппа можно выделить несколько последовательных стадий, сменяющих друг друга.

Первая стадия – процесс заражения, происходит с момента попадания вируса гриппа в тело ребенка и внедрения его в клетки слизистых и всего организма. В этом периоде никаких субъективных клинических симптомов не проявляется.

Вторая стадия – период инкубации, возникает с момента внедрения вирусов в тело до момента накопления внутри клеток критического числа вирусов.

В это время ярких симптомов нет, но могут проявляться повышение утомляемости и сонливость, слабость, что связывают с борьбой организма с внедрением в него вирусов и тратой на это сил и  энергии.

Инкубационный период при гриппе короткий – он длится от двух часов до двух суток, это зависит от силы иммунитета и возможностей организма сопротивляться вирусу. Ребенок в это время уже заразен и может выделять вокруг себя множество вирусных частиц.

Период разгара или клинических проявлений – происходит массовый выход вирусных частиц из клеток наружу, выделение вируса  окружающую среду и высокая заразность, проявление чихания, кашля, клинических симптомов вирусного процесса. При гриппе проявляется сильная слабость, недомогание, высокая температура с скачками и подъемами до 39 градусов, может быть адинамия, мышечная слабость, боли и ломота  мышцах и суставах, слезотечение и краснота глаз, выделения из носа слизистого характера. Температура при гриппе волнообразная и связана с периодами выхода вируса из клеток, повышается к вечеру до 39 и выше. Период лихорадки длится около пяти суток. Период микробно-вирусных ассоциаций характеризуется резким снижением иммунитета на фоне длительной изнуряющей лихорадки от 38 до 39 градусов и выше, что приводит к активации условно-патогенной флоры и наслоении ее на ослабленный и пораженный вирусами организм. В это время количество вирусов в организме идет на спад, но при этом могут резко активироваться микробы, вызывая вторичные осложнения гриппа в виде отитов, пневмоний. Бронхитов и даже сепсиса. Лихорадка теряет волнообразный характер, может становиться постоянной при присоединении осложнений, может быть более высокой. Появляется кашель с мокротой или без нее, отделяемое из носа густеет и приобретает гнойный характер, боли в суставах и мышцах исчезают, но сохраняется общая слабость и разбитость. Длительность этого периода зависит от степени активности терапии и может длиться от одной до нескольких недель. Период исходов заболевания зависит от того, был ли грипп осложненным или не осложненным —  ребенок либо выздоравливает, либо у него развиваются осложнения, которые зависят от степени иммунитета, агрессивности микробов и многих других факторов. При активном и адекватном лечении риск осложнений снижается, а их тяжесть не велика. Если же организм имеет активный иммунитет к вирусу в результате вакцинации, болезнь может протекать быстро или легко или не развиться совсем. Это происходит потому, что организм имеет подготовленные иммунные клетки и выработанные антитела, которые нейтрализуют вирус, не давая ему вредить и размножаться.

Однако, без проведения специфических анализов точно определиться с тем, что это именно грипп, нельзя – поэтому, до начал эпидемии массового выявления вируса в карточках детей обычно пишется диагноз ОРВИ, хотя могут быть явно выраженными и проявления гриппозного поражения.

Это происходит потому, что некоторых других вирусов имеется сходное с гриппом течение и клинические проявления, но по природе своей это не гриппозные вирусы. Без точной лабораторной вирусологической диагностики определить – грипп это или другие вирусы, невозможно.

Поэтому, до высевания гриппозного вируса и объявления повышенной эпидемиологической обстановки по гриппу – в карточках ставится только диагноз ОРВИ.

 

Методы диагностики гриппа

Диагноз «грипп» начинает устанавливаться врачами на основании особых данных и клинических проявлений. У детей, которые приходят на прием к врачу или к которым приходят на дом, при подозрении на гриппозную инфекцию проводят смывы с носа и глотки.

Эти мазки направляют в санитарные службы, где их высевают на особые питательные среды, на которых вирус может активно расти и размножаться.

Когда вирус размножается до достаточного количества – его исследуют, определяют тип и штамм, и затем выставляют уже точную картину заболевания.

При выявлении количества одинаковых вирусов с разных поликлиник города и превышение эпидемиологического порога заболеваемости позволяет врачам по клиническим данным выставлять пациентам диагноз гриппа, так как подавляющее количество случаев ОРВИ в период эпидемии принадлежит именно им.  

Лечение гриппа у детей

Если ребенок заболевает гриппом, необходимо лечение только под руководством педиатра для предотвращения осложнений и тяжелого течения гриппа. Необходимы меры лечения как при обычных ОРВИ, так и специфичные для гриппа.

Прежде всего, на время острого периода и лихорадки показан постельный режим с минимизированием расходов энергии на нужды тела, чтобы бросить все силы на борьбу с вирусом.

Также необходимо обеспечение полноценного питания по аппетиту – оно должно быть легким, теплым и калорийным, но насильно кормить детей нельзя.

Для борьбы с интоксикацией показано обильное питье, чтобы выводить токсины и вирусные частицы из организма, что быстрее поможет восстановить силы. Необходимо теплое питье – соки, морсы, компоты и ай, чтобы с мочой быстрее и активнее выводились продукты метаболизма. Кроме того, при лихорадке потеет ребенок сильнее – нужно восполнение потерь жидкости. При гриппе показан прием противовирусных противогриппозных препаратов – ремантадин, реленза, арбидол, цитовир, но применение их необходимо согласовать с врачом.

При высокой лихорадке и плохой ее переносимости показан прием жаропонижающих препаратов – парацетамола ил нурофена в возрастных дозировках, но прием жаропонижающих необходимо при повышении цифр температуры выше 38.5-39 градусов. Также показаны жаропонижающие у малышей с фебрильными судорогами.

При гриппе показано и симптоматическое лечение – применение олевых растворов для промывания носа при насморке, применение сосудосуживающих препаратов при сильной заложенности и истечении слизи, при кашле показано применение препаратов для разжижения мокроты и выведения ее из легких – амброксол, ацц, грудной сбор. В комплексной терапии гриппа можно применять у детей препараты комбинированного действия – колдрекс, терафлю, антифлю, особенно эффективны они в первые трое суток болезни, но применимы уже после шести лет. Необходим прием иммуномодуляторов, особенно у часто и длительно болеющих детей, можно применять гроппринозин, обладающий противовирусным и иммуномодулирующим свойством. Также применяют свечи с вифероном, гриппферон, оксолиновую мазь и т.д. При подозрении на присоединение вторичной инфекции врач может назначать антибиотики широкого спектра действия. При гриппе без осложнений антибиотики не показаны. При правильных действиях и строгом соблюдении рекомендаций врача по лечению гриппа, он проходит за неделю.  

Читайте также:  Препараты при остром панкреатите: антиферментные, антибактериальные, ферментные, антациды, спазмолитики, для лечения в стационаре, отзывы

Осложнения при гриппе

Грипп опасен более всего своими осложнениями, возникающими у ослабленных или маленьких пациентов. Вирусы гриппа имеют определенную избирательность к некоторым тканям организма, особенно в детском возрасте. Одними из основных органов, страдающих при гриппе могут быть ткани среднего уха, из-за которых может возникнуть тугоухость, как односторонняя, так и на оба ушка сразу.   Могут поражаться носовые сосуды с формированием носовых кровотечений, при тяжелом течении гриппа могут быть мелкие кровоизлияния в коже и на слизистых из-за поражения капилляров. Одним из самых тяжелых осложнений при гриппе  результате присоединения микробных осложнений является развитие гриппозной пневмонии. При этом необходимо воздействие как на сам вирус. Так и на присоединяющиеся микробные осложнения. При гриппе могут возникать и такие виды пневмонии, как атипичные формы с устойчивостью микробов к привычным антибиотиком и быстрым развитием симптомов. Пневмонии при гриппе требуют исключительно стационарного лечения и тщательного подбора препаратов. У ослабленных детей с иммунодефицитами вирус грипп может вызывать поражение нервной ткани с формированием менингитов или энцефалитов что опасно для жизни и требует немедленной госпитализации.

Кроме того, опасность представляют такие формы гриппа как мутированные формы с приобретением особо патогенных свойств, поражающие не только человека, но и животных. Печально известными стали свиной и птичий грипп, имевшие актуальность в прошлые годы.

Наталья Сергеевна

31.08.2011 23:32

Источник: https://puzkarapuz.ru/content/222

Что делать, если у ребенка грипп? Признаки, лечение и профилактика заболевания

Грипп у детей не редкость, это одно из самых распространенных сезонных заболеваний. Малыши болеют гриппом в 5 раз чаще, чем взрослые, и для них эта болезнь намного опаснее из-за высокого риска осложнений.

Грипп нельзя пускать на самотек, лечить только народными средствами и, тем более, ждать, когда заболевание «пройдет само».

Каждый родитель должен знать, каковы симптомы гриппа у детей, к каким врачам обращаться и какие профилактические меры следует принять.

Причины гриппа у детей

Каким бы распространенным ни был миф о простуде, прежде всего следует уточнить, что гриппом заболевают не от прогулок без шапки и промоченных ног. Переохлаждение как таковое не провоцирует заболевание, однако повышает шансы заразиться: холод вызывает спазм мелких сосудов и не лучшим образом сказывается на работе иммунной системы.

Грипп — это вирусное заболевание, причем вирус гриппа распространяется быстро, обладая высокой степенью вирулентности (изменчивости).

Вирус гриппа мутирует практически ежегодно, и выработать к нему устойчивый иммунитет практически невозможно — даже если вы уже переболели гриппом в текущем сезоне, ничто не мешает вам подхватить его снова, если вы столкнетесь с другим штаммом этого вируса. Именно поэтому вакцинацию против гриппа приходится проводить ежегодно.

Эпидемии гриппа случаются каждый год в осенне-зимний период, а пандемии, охватывающие весь мир, — раз в 15–20 лет.

Заразиться гриппом очень просто. Чаще всего он передается от человека к человеку воздушно-капельным путем — достаточно, чтобы рядом с вашим ребенком кто-то чихнул. Но этот вирус может передаваться и бытовым путем (грязные руки и т.д.).

Сам по себе вирус нестойкий, и его легко уничтожить любым бытовым антисептиком или моющим веществом, но подобные гигиенические нормы поддерживаются только дома.

Да и сами дети, не вполне усвоившие важность гигиены, часто нерегулярно моют руки, любят обмениваться игрушками, пить из одного стакана и т.д., что только повышает риск заболеть.

Симптомы заболевания

В первые 2–3 дня после заражения ребенок чувствует себя хорошо, никаких признаков болезни нет. Но по мере распространения вируса в организме состояние резко ухудшается. Обычно начало гриппа у детей острое, оно начинается с внезапного повышения температуры до 39 o С и даже 40 o С (особенно это характерно для детей до 5-ти лет).

Появляется озноб, боль в мышцах и ломота в суставах, головная боль, могут присутствовать также сухой кашель, насморк, боль в горле. Из-за интоксикации снижается аппетит, может начаться рвота. Токсины, выделяемые вирусом, разрушают капилляры, что приводит к кровотечению из носа или возникновению сыпи.

Иногда токсическое поражение затрагивает центральную нервную систему, приводя к бреду, судорогам, галлюцинациям.

Лечение гриппа у детей

Врачи различают несколько форм течения типичного гриппа у детей:

  • Легкая форма — температура не выше 37,5 o С, небольшой кашель, раздражение слизистой оболочки горла.
  • Среднетяжелая форма — головная боль, боль в мышцах и суставах, слабость, озноб, тошнота и рвота, температура до 39,5 o С, кашель, затрудненное дыхание.
  • Тяжелая форма — температура до 40,5 o С, помрачение сознания, бред и галлюцинации.
  • Гипертоксическая форма — крайне быстрое развитие и течение, температура до 40,5 o С, кровотечения из носа, сыпь, бред и потеря сознания, судороги.

При легкой и среднетяжелой формах состояние ребенка улучшается примерно через 3–4 дня, однако кашель и першение в горле могут сохраняться еще 10–15 дней. Прогноз практически всегда благоприятный. Тяжелая форма опаснее, она чревата осложнениями. Еще опаснее гипертоксическая форма, которая часто приводит к летальному исходу.

Лечение гриппа у детей зависит от выраженности симптомов и формы заболевания.

Легкая и среднетяжелая формы обычно не требуют помещения в стационар. Основным методом лечения является обеспечение правильного режима. Ребенок должен лежать в постели, в теплом, но хорошо проветриваемом помещении. Диета в эти дни должна быть легкой.

Ребенок, болеющий гриппом, теряет аппетит, при этом нельзя кормить его насильно. Лучше, если больной скушает пару ложек супа в добровольном порядке, чем полный обед из трех блюд по принуждению.

Все равно дело закончится рвотой, дополнительным стрессом и раздражением без того воспаленных слизистых оболочек гортани.

Диета при гриппе должна быть легкой и богатой белком, при этом сами блюда должны быть теплыми (но не горячими) и обладать нежной консистенцией. Супы, суфле, пюре — самое оптимальное меню, если ребенок заболел гриппом.

При вирусных заболеваниях очень важно обильное питье. Оно, как и пища, не должно быть горячим. Горячий чай или отвар вызовет ожог и без того воспаленных слизистых и затруднит их восстановление. Лучше давать ребенку теплые травяные чаи, натуральные соки (только не кислые), морсы, компоты, воду.

Детские препараты от гриппа

Лечение гриппа у детей обязательно должно включать противовирусные препараты — это основа терапии. Сегодня для этого применяют осельтамивир («Тамифлю», с 2-недельного возраста) и занамивир («Реленза», для детей старше 7-ми лет), «Циклоферон», «Ингавирин».

Назначать эти препараты должен врач, поскольку, будучи противовирусными, они не помогают от бактериальных инфекций, а самостоятельно отличить вирусное поражение от бактериального почти невозможно, для этого необходимы лабораторные тесты.

Кроме того, у этих средств есть и противопоказания, и побочные эффекты.

Большое значение имеет симптоматическое лечение. Если температура высока, ее лучше сбить, чтобы не допустить гипертермии. Показаны прохладные компрессы на лоб и обтирание кожи слабым раствором спирта, а также — если температура выше 38,5 0С— прием жаропонижающих, например ибупрофена.

Для облегчения дыхания при рините показаны промывания очищенной морской водой, например, «Аква Марис», «Аквалор», а также сосудосуживающие капли и спреи — «Назол Бэби», «Отривин Бэби» и другие, предназначенные специально для детей средства (концентрация действующего вещества в них ниже, чем в аналогичных каплях и спреях для взрослых).

Лекарства от кашля бывают двух видов — одни подавляют соответствующий рефлекс, останавливая сухой непродуктивный кашель, другие разжижают мокроту и способствуют ее выделению, облегчая мокрый кашель.

Применение неподходящего средства может вызвать очень серьезные осложнения: ошибка при самостоятельном подборе лекарства может обойтись дорого, поэтому ставить диагноз и назначать любые препараты должен врач.

Чем грозит неправильное лечение или его отсутствие?

Грипп в первую очередь опасен своими осложнениями, среди которых:

  • пневмония, в том числе и самая опасная ее разновидность — вирусная геморрагическая пневмония, которая развивается стремительно и нередко приводит к летальному исходу;
  • менингит и энцефалит;
  • заболевания мышц, например миозит, который характеризуется сильной болью в мышцах;
  • отит;
  • ринит;
  • синусит;
  • бронхит.

Профилактика гриппа у детей: как защитить своего ребенка?

Абсолютно исключить контакт с вирусом невозможно. Поэтому меры профилактики должны быть направлены не столько на изоляцию малыша, сколько на снижение этой вероятности и укрепление иммунной системы ребенка.

Укрепить защитные силы организма помогут:

  • диета с минимумом фастфуда и продуктов, подвергшихся глубокой промышленной обработке;
  • по показаниям врача — дополнительный прием витаминных и минеральных комплексов;
  • ежедневные прогулки и игра на свежем воздухе.

Во время эпидемии необходимы дополнительные защитные меры:

  • частое проветривание комнат для снижения концентрации вируса в воздухе;
  • регулярное мытье рук и не только перед едой — часто вирус попадает в организм именно таким путем;
  • регулярная влажная уборка с антисептическими моющими средствами.

Особенно важна для профилактики гриппа своевременная вакцинация, которую проводят ежегодно осенью, до начала сезона эпидемий.

Лечение гриппа у детей: комплексный подход

Источник: https://www.pravda.ru/navigator/gripp-u-detei.html

Лечение ОРВИ у детей – использование комплексного подхода и комбинированных препаратов

По данным Департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения РФ за последние 5 лет заболеваемость детей в возрасте до 15 лет увеличилась на 15%, а подростков от 15 до 18 лет – на 20%, число детей с хроническими заболеваниями также увеличилось на 20% . Особенно заметна склонность к хронизации заболеваний бронхолегочной системы, ЛОР-органов, пищеварительного тракта, органов мочевой системы на фоне недостаточности иммунитета и высокой аллергизации детского населения [1].

Острые инфекционно-воспалительные заболевания различных отделов респираторного трак­та являются одними из самых частых болезней у детей. Иногда их частота возникновения пре­вышает более 4 эпизодов в год. У этой группы больных практически постоянно выявляются сопутствующая патология ЛОР-органов (хрони­ческий тонзиллит, аденоидит, рецидивирующий отит), рецидивирующий бронхит и др.

Любая интеркуррентная инфекция способна вызывать у этих детей обострение сопутствующей патологии.

Острые респираторные инфекции (ОРИ) могут сопровождаться дополнительной колонизацией респираторного тракта бактериями и/или активизацией условно-патогенной пневмотропной бактериальной флоры в местах ее облигатного обитания (слизистые оболочки дыхательных путей – ДП).

В общей структуре инфекционной заболеваемости у детей преобладают ОРИ, удельный вес которых достигает 90%. Эта группа включает сходные по клиническим проявлениям заболевания, вызываемые большим количеством разнообразных возбудителей, устойчивость к которым определяется общими защитными свойствами организма.

Анатомо-физиологическими особенностями иммунобиологической резистентности детского организма, несовершенством противоинфекционной защиты можно объяснить высокую заболеваемость детей ОРИ, которая, по данным официальной статистики, в эпидемический период в 3-4 раза превышает заболеваемость среди взрослого населения, а самые высокие показатели отмечаются среди детей первых 6 лет жизни [2].

Читайте также:  Код по мкб –10: сотрясение головного мозга

ОРИ представляют серьезную проблему для органов здравоохранения во всем мире, в т.ч. и в России, являясь наиболее массовыми заболеваниями детей, особенно в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. Также ОРИ представляют большую проблему в связи с наносимым ими экономическим ущербом как родителям заболевших детей, так и обществу в целом.

Группой высокого риска по заболеваемости вирусными и вирусно-бактериальными инфекциями респираторного тракта являются дети первых лет жизни.

Это обусловлено тем, что ребенок этого возраста характеризуется морфофункциональной незрелостью респираторного тракта, незрелостью его регуляторной деятельности, несовершенством микробиоценоза слизистых оболочек верхних ДП [4].

Наконец, дети этого возраста характеризуются иным качественным и количественным уровнем иммунной защиты организма. Например, дети первых недель жизни обладают довольно выраженной защитой по отношению к вирусам гриппа, аденовирусам, несколько меньшей – по отношению к вирусам парагриппа и риновирусам.

В то же время такие возбудители, как риносинтициальные вирусы, метапневмовирусы человека представляют большую опасность для детей первого года жизни. Дети грудного возраста по отношению к ним практически не защищены. Доказано, что эффективность противоинфекционной защиты ребенка раннего возраста ниже, чем у детей в более старшем возрасте.

В этом возрасте недостаточным является и локальный иммунитет слизистых оболочек ДП, что обусловлено низким уровнем синтеза sIgA и более низким синтезом провоспалительных цитокинов Th1-типа иммунного ответа. Соотношение Th1/Th2, определяющее преимущественный путь иммунного ответа (клеточный или гуморальный), имеет возрастные особенности.

Во внутриутробном периоде и на 1-м году жизни отмечается Th2-сдвиг Th1/Th2-парадигмы, обусловливающий относительную склонность к гуморальному иммунному ответу в этот период. С возрастом усиливается Th1-путь в связи с более интенсивным воздействием на организм ребенка старше года различных бактериальных возбудителей, и баланс Th1/Th2 приближается к таковому у взрослых [5].

Практически это подтверждается тем, что ежегодно дети переносят несколько эпизодов ОРИ: дети первых 3 лет жизни – от 4 до 12 раз, дошкольники – до 6 раз, школьники – в среднем до 3 раз [6–7]. Причем даже нетяжелые формы ОРИ могут стать причиной обострения хронической патологии, обусловленной бактериальной инфекцией [8].

Таким образом, с одной стороны, детский возраст, особенно ранний и дошкольный, характеризуется значительно более высокой чувствительностью организма ребенка к вирусным и вирусно-бактериальным агентам и, соответственно, значительно более высокой заболеваемостью ОРИ.

С другой стороны, бактериальные осложнения вирусной инфекции в этом возрасте возникают значительно чаще, чем у взрослых. Эти особенности диктуют необходимость совершенствования подходов к выбору терапии ОРИ у детей первых лет жизни.

Возбудители ОРИ обладают высоким сродством к слизистой оболочке верхних ДП. При проникновении их в клетки эпителия ДП сначала развивается локальная воспалительная реакция.

Затем всасывание в системный кровоток продуктов воспаления и клеточного распада приводит и к системным токсическим проявлениям.

Особенностью ОРИ является этиологический полиморфизм возбудителей, среди которых значительную часть составляют вирусы гриппа, парагриппа, риновирусы, аденовирусы и др., что усложняет этиотропную фармакотерапию, а чаще всего делает ее невозможной.

В клинической картине ОРИ имеются особенности, указывающие на присущую каждому из этиологических вирусов тропность, которая обусловливает поражение определенных анатомических образований респираторного тракта (нос, глотка, гортань, бронхи).

Клиническая картина ОРИ складывается из общих и местных симптомов.

Общая симптоматика заболевания обусловлена интоксикацией и проявляется повышением температуры тела, головной болью и нарушением общего состояния, которое включает астенизацию, вялость, разбитость, миалгии, артралгии и снижение трудоспособности.

К местным симптомам относят затруднение носового дыхания, ринорею, чиханье, кашель, боль в глотке, охриплость, резь в глазах или слезотечение [9–12]. Весь симптомокомплекс, свойственный ОРИ, обычно значительно снижает качество жизни пациента.

Арсенал средств, используемых для профилактики и специфического лечения гриппа и других ОРВИ, можно разделить на три основных класса: средства специфической профилактики и терапии (специфические вакцины, специфические иммуноглобулины); средства неспецифической терапии и профилактики (селективные противовирусные средства, производные адамантана (орвирем), ингибиторы нейраминидазы); неселективные противовирусные средства (аномальные нуклеозиды, интерфероны, индукторы эндогенного интерферона) [13]. В качестве этиотропной терапии в первые дни лечения ОРВИ, как правило, назначаются противовирусные химиопрепараты, интерфероны или их индукторы. Выбор противовирусных средств в педиатрической практике ограничивается множеством факторов. Так, большинство разрешенных к применению у детей химиопрепаратов (производные адамантана, ингибиторы нейраминидазы) обладают выраженной видоспецифичностью в отношении определенных вирусных возбудителей, которые к тому же способны формировать к ним резистентность, возможные побочные эффекты и нежелательные явления при их применении у детей изучены недостаточно. Наконец, используемые в педиатрии формы лекарственных средств (сиропы, свечи) часто содержат компоненты, способные вызывать развитие аллергических реакций, что приобретает особое значение в качестве ограничения их применения у детей [15].

Многими специалистами подчеркивается целесообразность использования в лекарственной терапии ОРИ многокомпонентных (комбинированных) препаратов, обеспечивающих одномоментность и комплексность фармакологического эффекта при их приеме [16–19].

Этот комплексный фармакодинамический эффект обусловлен одновременным применением нескольких различных по механизму действия, но взаимодополняющих и потенцирующих эффекты друг друга ингредиентов в оптимальных дозовых соотношениях. Подбор компонентов комбинации осуществляется с учетом их совместимости и синергичности действия.

Важно, что входящие в подобные комбинированные лекарственные средства ингредиенты, а, следовательно, и препараты в целом отличаются низкой токсичностью и хорошей переносимостью. Практически все они могут отпускаться без рецепта врача и самостоятельно приобретаться и использоваться пациентом.

В последние годы получили широкое распространение комплексные препараты, которые одновременно воздействуют практически на весь симптомокомплекс ОРИ.

Прием комплексных препаратов на фоне развернутой клинической картины заболевания направлен прежде всего на облегчение состояния больного и устранение или уменьшение выраженности различных по механизмам возникновения симптомов инфекционного процесса. На ранних стадиях заболевания стратегия применения комплексных многокомпонентных средств определяется необходимостью воздействия на первичные звенья патогенеза ОРИ (т.е. на иммунную систему и метаболические нарушения), последующее дальнейшее прогрессирование клинических проявлений.

Поэтому одними из эффективных средств патогенетической и симптоматической фармакотерапии ОРИ являются комбинированные препараты, обладающие разными эффектами (жаропонижающим, деконгестантным и антиоксидантным – Колдрекс, ТераФлю, Суприма-ЛОР и др.) [16, 18, 20].

К комбинированным препаратам с иммуномодулирующим, противовирусным, противовоспалительным, антиоксидантным действием можно отнести Виферон, содержащий интерферон человеческий рекомбинантный α2, который обладает выраженными противовирусными, иммуномодулирующими и антипролиферативными свойствами.

Комплексный состав препарата обусловливает наличие ряда дополнительных эффектов: в присутствии аскорбиновой кислоты и α-токоферола ацетата возрастает противовирусная активность интерферона человеческого рекомбинантного α2, усиливается его иммуномодулирующее действие на Т- и В-лимфоциты, нормализуется уровень IgЕ, происходит восстановление функционирования эндогенной системы интерферона. Кроме того, аскорбиновая кислота и α-токоферола ацетат, являясь высокоактивными антиоксидантами, обладают противовоспалительным, мембраностабилизирующим, а также регенерирующим свойствами. Другим сходным по механизму действием препаратом является Кипферон (КИП), сочетающий антихламидийное действие специфических антител, содержащихся в КИП, и антибактериальное, противовирусное, противовоспалительное и иммуномодулирующее действие рекомбинантного интерферона α2. В КИП содержатся специфические антитела против герпесвирусов, ротавирусов, хламидий, стафилококков, повышенная концентрация антител к энтеробактериям и другим патогенным микроорганизмам. Он также обладает иммуномодулирующим действием. Рекомбинантный α2 интерферон ингибирует внутриклеточные стадии развития вирусов, хламидий, риккетсий, действует на бактерии, обладает иммунокоррегирующим и противоопухолевым свойствами, стимулирует антибактериальный, антивирусный и антипротозойный иммунитет.

Одним из подходов к решению проблемы профилактики и лечения гриппа и ОРИ с помощью комбинированных лекарственных препаратов является метод биорегулирующей терапии, учитывающий особенности развития заболевания и возможности воздействия на ключевые звенья противовирусной защиты [14]. Метод основан на стимуляции факторов неспецифической защиты, в т.ч. синтеза эндогенного интерферона, к которому чувствительно большинство возбудителей ОРВИ, и стимуляции антиоксидантных механизмов, нейтрализующих токсичные продукты жизнедеятельности вирусов. Реализация метода многокомпонентного воздействия оказалась возможной при помощи комбинированного лекарственного средства Цитовир-3®, в котором сочетаются три известных фармакологических препарата: бендазол, тимоген натрия и аскорбиновая кислота.

Бендазол был синтезирован в 1947 г. Б.А. Порай-Кошичем и соавт. Было установлено, что бендазол обладает иммуномодулирующей активностью. В середине 80-х годов прошлого столетия препарат активно применялся для ликвидации эпидемий гриппа и ОРВИ в организованных коллективах, где важно подавить эпидемические процессы циркуляции возбудителя [13].

Тимоген натрия, широко используемый при лечении вторичных иммунодефицитных состояний, в данной схеме применяется для повышения лечебно-профилактической эффективности бендазола. Совместное применение бендазола и тимогена натрия способствует оптимальной продукции эндогенного интерферона.

Влияние аскорбиновой кислоты на механизмы противоинфекционной защиты хорошо известно: антиоксидантная активность за счет способности связывать образующиеся в процессе жизнедеятельности вирусов свободные радикалы, стабилизация эпителиальных барьеров, стимуляция функций нейтрофилов, моноцитов, NK-клеток, усиление фагоцитарной активности и антителообразования.

Аскорбиновая кислота способна связывать свободные радикалы, образующиеся в процессе жизнедеятельности вирусов в организме. Экспериментальные исследования показали, что аскорбиновая кислота также оптимизирует действие бендазола и тимогена натрия [20].

Необходимо также заметить, что целесообразность использования иммунотропных препаратов для лечения и профилактики ОРИ у детей давно является предметом широких дискуссий в медицинской литературе.

Поскольку дети, особенно раннего и дошкольного возраста, имеют некоторые особенности иммунного реагирования и составляют одну из наиболее многочисленных групп часто болеющих детей, большинство исследователей поддерживают точку зрения о необходимости проведения им иммунотерапии, целью которой является не только ликвидация инфекционного процесса, но и снижение выраженности воспалительного процесса [14, 15].

Таким образом, сочетанное использование трех фармакологических препаратов в виде комбинированного препарата Цитовир-3® позволяет получить более активный лечебно-профилактический эффект у детей с ОРИ, недоступный каждому из компонентов в отдельности, что подтверждают как клинические исследования, так и многолетний опыт применения в педиатрической практике [13].

В отличие от многих противовирусных и иммуномодулирующих средств, Цитовир-3® представлен на российском фармацевтическом рынке в различных лекарственных формах, в т.ч. в виде сиропа, и может применяться для профилактики, лечения и предупреждения развития осложнений при гриппе и ОРИ у детей с 1 года.

Цитовир-3® сироп для детей содержит в пересчете на суточную дозу (12 мл): бендазола – 15 мг, тимогена натрия – 1,8 мг, кислоты аскорбиновой – 150 мг, сиропа сахарного 60% до 12 мл. Препарат выпускается во флаконах в объеме 50 мл (одна курсовая доза для детей в возрасте 3–5 лет).

Разовые дозы в зависимости от возраста ребенка составляют: от 1 года до 3 лет – 2 мл сиропа 3 раза в день; для детей в возрасте от 3 до 6 лет – 4 мл 3 раза в день – за 30 мин до еды. Продолжительность курса лечения составляет 4 дня.

Помимо высокой эффективности и безопасности, важными преимуществами препарата являются короткая продолжительность курса лечения (4 дня) и совместимость со всеми симптоматическими средствами и антибиотиками, используемыми для лечения ОРИ.

Что касается детей с аллергическими заболеваниями, то для них недавно разработана новая форма Цитовира-3® – порошок для приготовления раствора, который содержит фруктозу (ее количество снижено по сравнению с сахарозой, содержащейся в сиропе), что дает возможность использовать препарат и у детей с ограничениями в потреблении глюкозы (сахарный диабет, избыточный вес, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и др.). При этом в ассортименте присутствуют порошки с различными вкусами, в т.ч. и с нейтральным.

Источник: https://cytomed.ru/2013/07/10/sovremennye-vozmozhnosti-primeneniya-kombinirovannyx-preparatov-dlya-lecheniya-ostryx-respiratornyx-infekcij-u-detej/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector